Inschrijving vaccinatiemoment

Het vaccinatiemoment vindt plaats op vrijdag 18 oktober van 13u tot 15u

Verstuur één inschrijving voor elke persoon die komt.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Rijksregisternummer *

Vul alleen de cijfers in

Email *

Naam GDPR Ik

Ik wens de volgende vaccins: *

• Covid-19
• Griepvaccin (zelf op voorhand bij de apotheek af te halen en mee te brengen!)

GDPR overeenkomst *

• Ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie opslaat.

Verzenden